Con la espressione "trattamento" deve intendersi qualunque operazione o complesso di operazioni, svolti con o senza l'ausilio di mezzi elettronici, concernente: la raccolta, la registrazione, l'organizzazione, la consultazione,  l'elaborazione,  la modificazione, la selezione, l'estrazione, il raffronto, l'utilizzo la cancellazione e  la distruzione dei dati personali. 

1. Dichiaro di aver letto o ricevuto e compreso l'informativa per il trattamento dei dati sanitari fornita ai sensi dell'art. 13 della normativa  sulla privacy e successive.
2. Manifesto il consenso al trattamento e conservazione dei miei dati sanitari così come illustrato nella Informativa trattamento dati in ambito sanitario
3. Autorizzo la apertura della cartella clinica e gli accertamenti\trattamenti clinici necessari
4. Essendo stato\a informato\a che il trattamento sanitario proposto consiste in colloqui psichiatrici, psicoterapia, terapia psicofarmacologica, valutazione psicodiagnostica dichiara di voler  sottoporsi al trattamento proposto
5. Lo scopo del trattamento consiste nell’inquadramento diagnostico e nella ricerca del miglioramento delle condizioni psicopatologiche.

La durata del trattamento farmacologico sarà basato sulle migliori indicazioni evidence based; la durata della psicoterapia dipende dalla condizione psicopatologica inziale, dal miglioramento conseguito e dagli obiettivi terapeutci previsti

6. La terapia farmacologica prescritta può avere effetti collaterali che verranno illustrati in sede di prescrizione 

IL CONSENSO PRESTATO PUO’ ESSERE RITIRATO IN QUALSIASI MOMENTO 

IL CONSENSO
- autorizza il trattamento sanitario diagnostico e/o terapeutico di cui alla premessa;
- esprime consenso al trattamento dei dati personali e dei dati sensibili relativi alla propria persona nel rispetto della norma sulla privacy. 

In caso di paziente minorenne, Il firmatario\a dichiara con la presente che il genitore assente è a conoscenza della visita e fornisce il consenso